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颅脑损伤昏迷患者的研究进展

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  毛华 虞树涛

  1.昆山市第一人民医院神经内科 江苏昆山 215300 2.苏州大学附属第一医院康复医学科 江苏苏州 215008

  关键词:颅脑损伤;昏迷;进展

  1.概述

  昏迷是颅脑损伤、脑出血等神经外科重症疾病最严重的临床表现之一在神经外科重症监护病房(NICU)的患者中非常多见。随着神经重症救治水平的逐步提高,其病死率明显下降,但较多的存活患者存在不同程度的昏迷。

  2.分类及分级

  2.1颅脑损伤的分类:颅脑损伤按解剖部位可以分为头皮损伤、颅脑损伤、脑损伤,其中脑损伤的程度和处理对预后起决定性作用。颅脑损伤按照组织与外界是否想通(硬脑膜是否破裂)分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。

  2.2颅脑损伤的分级颅脑损伤的严重程度,急性期主要依赖昏迷的时间,用(Glasgowcomascale GCS)来确定。

  3.颅脑损伤昏迷患者的治疗

  3.1常规治疗应用20%甘露醇降低颅内压、积极抗感染、醒脑静等中枢神经兴奋药、改善脑微循环药物(丹参注射液、维脑路通等),同时保持呼吸道通畅给予吸氧、保持患者营养及水电解质平衡、监测生命体征,瞳孔情况,意识状态等,预防褥疮等并份痄康复师行床边康复治疗:包括肢体的摆放,肢体被动活动,着重关注腓肠肌跟腱的牵伸等。

  3.2右正中神经电刺激治疗 阮立新报道70例NICU昏迷患者,GCS评分4-8分,颅脑损伤42例.脑出血26例,大面积脑梗死2例:随机分为治疗组和对照组各35例,治疗组患者在对照组治疗基础上实施右正中神经电刺激治疗。采用右正中神经电刺激仪(上海诺赫医疗公司)于患者右前臂前面腕横纹上2cm处贴敷皮肤电极,施加直流电刺激,从患者意识障碍恢复状态及发病后6个月时GCS评分、格斯哥预后量表GOS评分和残疾评定量表DRS评分等方面判断患者恢复的程度及神经功能缺失状况,结果显效。

  3.3 高压氧治疗高压氧治疗近年来成为颅脑损伤综合治疗中的一个重要组成部分,在临床的应用中也越来越普遍,郝亚华等对该院收治颅脑损伤昏迷患者50例,GCS评分8分以下,按治疗方法分为常规治疗组和高压氧治疗组各25例,其中高压氧治疗组:采用空气加压舱.治疗压力0.2M1Pa,升压20min,稳压吸纯氧60min.中间间歇5min,减压25min,1次/d,10d为一个疗程,每个疗程之间休息2-3d,连续治疗3个疗程。从患者治疗前后GCS评分来判断,高压氧组显效。

  3.4电针疗法王学建等对入院的120例重型颅脑损伤昏迷患者随机分4组(常规组、电针组、高压氧组、电针联合高压氧组).每组30例,其中电针组在常规治疗的基础上采用电针辅助治疗,每日一次,10次为一疗程.取水沟、内关、劳宫、神门、三阴交、涌泉穴.针连接G6805-2型电针治疗仪,使用断续波刺激方式,频率18-24次/分,输出强度按照患者骨骼肌抖动程度调节,留针时间30-40min,视患者病情调节,从治疗前后GCS评分、GOS评分评价,电针组较常规治疗组有治疗优势。

  3.5促醒训练(1)视觉剌激:①光线刺激 以强光、弱光、彩光交替进行,如手电筒、彩光笔等②在患者床旁视力范围内悬挂七彩球(2)听觉刺激:①播放患者喜欢的音频片段,音量控制在常人接受的范围,时间至少8h/d,3-4次播放②各种自然环境音,如风、雷、雨、电等③各种乐器的声音,如钢琴、二胡等(3)本体感觉刺激:每天对患者肩肘腕髋膝踝等主要关节进行挤压,每个关节20次/d,一次30秒。

  3.6跟腱牵伸及刺激疗法:本人对本院神经科重症监护室(NICU)收治的颅脑损伤昏迷患者(脑干出血1例、重型脑外伤1例、动脉瘤1例)进行跟腱牵伸及刺激方法治疗,具体做法;寻找患者跟腱上缘与腓肠肌肌腹交界处,以右手拇指食指按住跟腱两侧,按压跟腱,5次/d,每次持续l0s,结合跟腱牵伸及床边被动活动,一个月后以GCS评3/评估,脑干出血患者治疗前后分别为7分、10分,重型脑外伤患者治疗前后分别为3分、11分,动脉瘤患者治疗前后分别为8分、10分,三例均较之前有所恢复。

  4.总结

  颅脑损伤昏迷患者的治疗是一个系统的过程,需要药物、高压氧、电针及康复治疗等多环节的参与.右正中神经电刺激治疗是昏迷早期非常有效的促醒手段,激活脑干网状上行激动系统和提高脑内多巴胺和Ach水平,提高脑内神经生长因子和脑衍生神经营养因子的表达水平,增加脑血流量,改变病变区血液供应。高压氧治疗能够有效改善脑缺氧状态,为神经细胞和脑组织提供充足的含氧量,进而有效改善脑组织因缺氧引起的自由基的产生,减轻脑组织术后的继发性损害.充足的氧含量能改善脑血管收缩状态,改善脑内血流量,对迅速缓解脑水肿有积极意义,进而减轻颅内高压。电针疗法能明显调节脑皮质内微循环,缓解脑血管痉挛,降低脑血流阻力,降低脑组织血氧利用度,从而实现对脑组织的治疗作用.促醒训练配合上述其他治疗。通过声乐、光、电及本体感觉刺激,激活处于抑制状态的神经细胞,提高神经细胞的兴奋性。早期采用高压氧、右正中神经电刺激、电针、促醒训练等综合治疗,更有利于原发病灶的神经重塑,促进患者的恢复。跟腱牵伸及刺激疗法通过牵伸跟腱和按压刺激跟腱,可以在短期内激活脑千网状上行激动系统,促进睁眼反射的产生,尽管累积的病例数还不是很多,但笔者认为其治疗的有效性不可忽略,本人通过此法治疗上述的三例患者,均取得显著疗效,所以将此法推荐给大家,希望能更多地为临床所接受。

  参考文献:

  [1]姚东华颅脑损伤昏迷患者的康复治疗[J].中国现代药物应用,2008(19):78-79.

  [2]阮立新.李先锋.黄其川.易际淼.陈列.李新崇.高国一.右正中神经电剌激对NICU昏迷患者的治疗效果[J].临床神经外科杂志,2019,16(04):332-334+340.

  [3]郝亚华.梁英,李小彦.高压氧治疗颅脑损伤致昏迷患者的疗效观察[J].中国药物与临床,2017,17(02):242一243.

  [4]王学建.陈杨.电针及高压氧对重型颅脑外伤昏迷患者促醒疗效观察[J].中华神经外科疾病研究杂志,2018,17(06):556-557.

  [5]邱治春.王恩任.早期高压氧治疗对中重型颅脑损伤患者临床预后及血清NSE,S100B的影响[J].临床外科杂志,2018,26(07):504一506.

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